برائت پزشک

صاحبان حرف پزشکی عادت دارند وقتی می‌خواهند از زیر بار بحثی آزاردهنده یا مسوولیت‌آور فرار کنند، طرف مقابل را در سیلی از واژگان عجیب و غریب تخصصی خودمان، که کمتر بیگانه‌ای ازشان سر در می‌آورد، غرق می‌کنند. روشن نیست که حقوق‌دانان این کار را از آنان یاد گرفته‌اند یا پزشکان از حقوقدانان ، ولی هر چه که هست، این مردمان هم هنگامی که به تنگنا می‌افتند از همین شیوه مرضیه بهره‌ای به‌سزا می‌برند. اگر باور نمی‌کنید یک بار از حقوق‌دانان در باره تناقضِ به‌ظاهر آشکار میان مواد 319 و 322 قانون مجازات اسلامی ( 1 ) پرس‌وجو کنید. خواهید دید که بلادرنگ شما را زیر خروارها «ما نحن فیه» و «ضمان قهری متلف» و «اسقاط ما لم یجب» و «طبیب ممتنع» و ... مدفون می‌کنند و آخر کار مبانی مسوولیت پزشک مقصر را برایتان توصیف می‌کنند و با نهایت مهارت از پاسخ شما در می‌روند که : آیا پزشک محتاطِ حاذق غیرمقصر، در صورت اخذ برائت از بیمار یا ولی او، ضامن جبران خسارت وارد آمده به بیمار هست یا نه؟

آنچه مسلم است در نظام‌های حقوقی تمام کشورهای جهان به غیر از ایران ، اولاً پزشکِ ماذونِ محتاطِ حاذقِ غیرمقصر، موظف به جبران خسارت بیمار نیست و ثانیاً تعهد پزشک در برابر بیمار، تعهد به وسیله است، نه به نتیجه و اگر پزشکی ابزار کار خود را، که عبارت باشد از مدرک تحصیلی و دانش و مهارت و تجربه و پایبندی به موازین دولتی و تبعیت از روش‌های استاندارد، به‌درستی و با دقت و احتیاط استفاده کند، تقصیرکار دانسته نمی‌شود.

اما در ایران خودمان، منِ بیمار حق دارم که به استناد ماده 319 قانون مجازات اسلامی و علی‌رغم امضای برائت ‌نامه، از پزشک شکایت کنم و اینکه دادگاه پزشک را به پرداخت غرامت به من محکوم خواهد کرد یا نه و اینکه امروزِ ، رویه رایج دادگاه‌های ما ، به استناد آرای هیات‌های کارشناسی، بیشتر تمایل به تبرئه پزشکان غیرمقصر دارد و نه الزام آنان به پرداخت خسارت، ثانوی به اصل موضوع است. قانون مجازات اسلامی تعهد پزشک را تعهد به نتیجه فعل او می‌داند و پزشک را مسوول جبران خسارت وارد بر حیات و جسم بیمار می‌شناسد - حتی اگر معالجه بیمار با اجازه و رضایت او صورت گرفته باشد و حتی اگر همه کارشناسان علم طب حکم کنند که پزشک در معالجات خود تقصیرکار نبوده. مهر تایید کارشناسان طرف اعتماد دادگاه بر عدم تقصیر یا قصور پزشک، او را صرفاً از اتهام قتل عمد، مسوولیت کیفری و قصاص تبرئه خواهد کرد، اما مسوولیت مدنی او را در جبران خسارت مادی وارد بر من بر جا خواهد گذاشت.

تعریف برائت : 2

برائت ، مصدر از ریشة عربی «ب ر ء» بیشتر به مفهوم عام «رها ساختن معاف داشتن » از تکلیف اتهام زیان مسئولیت کلمة برائت دو بار در قرآن آمده است : در سورة قمر آیة 43 ( ام لکم برآءة فی الزبر ) که به معنی «مصونیت » و «امان » از عذاب است و در آغاز سورة نهم که بنابر تفاسیر مراد از آن این است که خداوند و رسول او از مشرکان «بری » خواهند بود (یعنی دیگر تعهدی در برابر ایشان نخواهند داشت ).

« برائة الذمة » یا «برائة » در اصطلاح فقهی به معنی «فقدان تعهد» است مثلا «بیع البرائه » بیعی است که در آن فروشنده در صورت وجود نقص یا عیب در مبیع از هر گونه تعهد و مسئولیتی در برابر خریدار آزاد است بحث برائت در اصول فقه اهمیت بسیار دارد . بنابر نظریة کلی و عام اصول فقه که در کتب معتبر این علم مذکور است مفهوم برائت بیان این اصل است که ذمه انسان اساسا آزاد از تکلیف است (الاصل برائة الذمة).

مصادیق برائت در فقه ، قوانین الف - برائت پزشک از منظر فقهای معظم :

در پاسخ به اینکه آیا پزشک محتاطِ حاذق غیرمقصر، در صورت اخذ برائت از بیمار یا ولی او، ضامن جبران خسارت وارد آمده به بیمار هست یا نه؟ فقهای معظم نظراتی ارائه فرموده اند که زیربنای نظری و ‌اساس قانون مجازات اسلامی ، دارد ابن‌ادریس، صاحب کتاب السرائر، از مفاخر حدیث و فقه شیعه و عالمی است ممتاز که محضر امام حسن عسکری [ع] را شخصاً درک کرده. در رفعت جایگاه علمی ابن‌ادریس همین بس که ثقه‌الاسلام کلینی، صاحب مطمئن‌ترین کتاب حدیثی شیعه یعنی «کافی»، شاگرد او بوده و بسیاری از روایات ابن‌ادریس را بی‌واسطه در کافی نقل کرده است . این محدث بزرگ با استناد حدیثی معروف به معتبره سکونی، به نقل از امام جعفر صادق [ع] و ایشان از امیرالمومنین علی [ع] که «هر کس که به طبابت یا بیطاری بپردازد، باید از ولی امر بیمار یا مالک حیوان برائت حاصل کند؛ در غیر این صورت ضامن است» ، طبیب ماهر غیرمقصر را در صورت اخذ برائت از بیمار یا ولی او ضامن نمی‌داند. از قدما، مقدس اردبیلی و از متاخرین آیت‌الله‌العظمی شیرازی بر همین قول هستند ( 3 ).

به عکس، شیخ طوسی بنیان‌گذار حوزه علمیه نجف و صاحب دو کتاب از کتب اربعه شیعه، یعنی «التهذیب» و «الاستبصار»، شهید ثانی، نویسنده کتاب عظیم «شرح لمعه»، محقق حلی، صاحب اثر گران‌سنگ «الشرایع» و بسیاری دیگر از فقهای بزرگ مذهب اثنی‌عشری معتقدند که اجتهاد و حذاقت طبیب و نیز کسب اجازه علاج از بیمار یا ولی او، تاثیری در ضمان طبیب ندارد [4 و 5] و پزشک حاذق محتاط غیرمقصر، حتی اگر از بیمار برائت بگیرد، ضامن خسارت وارد آمده بر بیمار است.

شهید ثانی ( قدس سره ) در مورد مسئولیت طبیب اینگونه بحث می‏کند: طبیب آنچه را از نفس یا عضو به خاطر معالجه کردنش تلف می‏کند از مال خودش ضامن است چون تلف مستند به فعل است و نباید خون انسان مسلمان به هدر برود و نیز او (پزشک) در انجام فعل قاصد بود و خطا در نتیجه حاصل شده پس مانند این است که فعلش شبیه عمد باشد، هرچند احتیاط نماید و جدّیت به خرج دهد و مریض نیز اذن به علاج داده باشد؛ چون هیچ یک از اینها دخالت در عدم ضمان طبیب ندارد و با خطای محض ضمان محقق می‏شود و در اینجا به طریق اولی ضمان تحقق می‏یابد. 6 محقق حلی : «و لو کان الطبیب عارفا، و اذن له المریض فی العلاج، فآل الی التلف، قیل: لایضمن لان الضمان یسقط بالاذن لانه فعل سائغ شرعا. قیل: یضمن لمباشرته الاتلاف و هو اشبه». یعنی «اگر طبیب عارف باشد (حاذق باشد) و مریض به او اجازة علاج داده باشد ولی مداوا منجر به تلف شود، گفته شده است که ضامن نیست؛ چون که ضمان با اذن ساقط می‏شود و به دلیل اینکه فعل شرعا جایز است و گفته شده که به دلیل مباشرت طبیب در اتلاف ضامن است این قول اشبه است». 7

امام خمینی [ره] که آرای فقهی ایشان در کتاب تحریرالوسیله و بیش از هر متن و رای دیگری بر واضعان قانون مجازات اسلامی نفوذ داشته‌، معتقد بوده‌اند که پزشک مقصر، چه از بیمار برائت حاصل کرده باشد یا نه، ضامن خسارت وارد آمده بر بیمار است و چنانچه پزشک محتاط حاذق از بیمار یا ولی او برائت اخذ کند و در طبابت خود کوتاهی و بی‌احتیاطی نکند، ضامن نیست . (8 )

و در توضیح المسائل (مسایل 4 ، 6 ، 2206 )در فرموده اند :

مساله 4- «طبیب ضامن است اگر در عمل کوتاهى کرده باشد و یا با داشتن حذاقت و دقت در عمل بدون اجازه ولى طفل - اگر بیمار طفل و یا قاصر است - و بدون اجازه خود بیمار - اگر بالغ است - معالجه کرده باشد، و اما چنین طبیبى که هم حذاقت دارد و هم دقت در عمل، اگر به خاطر معالجه‌اش آسیبى به مریض برسد بعضى گفته‌اند ضامن نیست لکن اقوى آن است که ضمان مالى دارد، و همچنین است بیطار (طبیب حیوانات) همه اینها در صورتى است که معالجه را به دست خود انجام داده باشد.» ( 9 )

مساله 6 - «ظاهراً در صورتى که مریض قبل از معالجه طبیب را برى‌ء‌الذمه کند و نیز صاحب حیوان قبل از بیطارى بیطار را برىءالذمه کند و ولى کودک قبل از ختنه کردن اگر ختنه‌کننده را برىءالذمه کند، ذمه او برى خواهد بود، (و على‌الظاهر در ابراء مریض این قید معتبر است که بالغ و عاقل باشد و معالجه به کشته شدن بیمار نیانجامد، و همچنین ولى کودک و یا قاصر دیگر و صاحب حیوان باید بالغ و عاقل باشند در صورتى که منجر به قتل کودک و حیوان شود) ولى بعید نیست ابراء مریض در برداشتن ضمان از عهده طبیب در صورتی‌که عقلش کامل باشد، حتى در معالجه‌اى که به قتل او بیانجامد کافى باشد؛ لکن نزدیک‌تر به احتیاط آن است که با این حال طبیب از مریض (ورثه او) و از صاحب حیوان حلالى بخواهد.» ( 10 )

مساله 2206- «هرگاه دکتر به مریض یا ولى او بگوید که اگر ضررى به مریض برسد ضامن نباشد، در صورتى که دقت و احتیاط خود را بکند و به مریض ضررى برسد یا بمیرد، دکتر ضامن نیست.» ( 11 )

حضرت امام خمینی(س) در مورد مسئولیت طبیب معتقد است: «اگر از نظر علمی و عملی کوتاهی کند هرچند مأذون باشد ضامن هر آن چیزی است که به خاطر علاج کردنش تلف می‏کند و نیز طبیب ضامن است اگر بدون اذن ولی مریض یا بدون اذن مریض بالغ اقدام به معالجه نماید هرچند عالم مبرزی نیز باشد و اگر مریض یا ولی‏اش به پزشک حاذق اجازه داد و تلف نیز حادث گردید قولی وجود دارد که می‏گوید ضامن نیست ولی قول اقوی ضامن بودن طبیب از اموالش است. ظاهر در برائت طبیب و مثل او ... یا ابراء کردن مریض قبل از علاج است و ابرای مریض اگر بالغ و عاقل باشد و علاج منتهی به قتل نشود درست است و بعید هم نیست ابرای مریض بالغ و عاقل کفایت کند حتی اگر علاج منجر به قتل گردد. 12 و 13

این که طرفین بحث های فقهی در باب برائت ، چه استدلال‌هایی را له و علیه هم به کار گرفته‌اند یقیناً در مجال و حوصله صفحات مقاله نمی‌گنجد لذا به مباحث بعدی می پردازیم .

ب - برائت در قوانین :

قانون مجازات اسلامی در بخش دیات چنین مقرر می‏دارد:

مادة 294: دیه مالی است که به سبب جنایت بر نفس یا عضو به مجنی علیه یا به ولی یا اولیای دم داده می‏شود. مادة 295: دیه در مواردی پرداخت می‏شود که یکی از آن، مورد زیر است:

ـ قتل یا جرح یا نقص عضو که به طور خطای شبه عمد واقع می‏شود و آن در صورتی است که جانی قصد فعلی را که نوعا سبب جنایت نمی‏شود، داشته باشد و قصد جنایت را نسبت به مجنی علیه نداشته باشد مانند آن که کسی را به قصد تأدیب به نحوی که نوعا سبب جنایت نمی‏شود، بزند و اتفاقا موجب جنایت گردد یا طبیبی مباشرتا بیماری را به طور متعارف معالجه کند و اتفاقا سبب جنایت او شود.

تبصره: هرگاه بر اثر بی‏احتیاطی یا بی‏مبالاتی یا عدم مهارت و عدم رعایت مقررات مربوط به امری قتل یا ضرب یا جرح واقع شود به نحوی که اگر آن مقررات رعایت می‏شد حادثه‏ای اتفاق نمی‏افتاد قتل یا ضرب یا جرح در حکم شبه عمد خواهد بود. قانون مجازات در بخش موجبات ضمان چنین مقرر می‏دارد:

مادة 316: جنایت اعم از آنکه به مباشرت انجام شود یا به تسبیب یا به اجتماع مباشر و سبب، موجب ضمان خواهد بود.

مادة 317: مباشرت آن است که جنایت مستقیما توسط خود جانی واقع شده باشد.

مادة 318: تسبیب درجنایت آن است که انسان سبب تلف شدن یا جنایت علیه دیگری را فراهم کند و خود مستقیما? مرتکب جنایت نشود به طوری که اگر نبود جنایت حاصل نمی‏شد، مانند آن که چاهی بکند و کسی در آن بیفتد.

مادة 319: هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه‏هایی که شخصا انجام می‏دهد یا دستور آن را صادر می‏کند هرچند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف شدن جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود، ضامن است.

مادة 320: هرگاه ختنه‏کننده در اثر بریدن بیش از مقدار لازم موجب جنایت یا خسارت شود، ضامن است گرچه ماهر بوده باشد.

مادة 321: هرگاه بیطار و دامپزشک گرچه متخصص باشد در معالجه حیوانی هرچند با اذن صاحب او باشد موجب خسارت شود، ضامن است.

مادة 322: هرگاه طبیب یا بیطار (دامپزشک) و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل نماید، عهده‏دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.

همچنین در باب حدود مسئولیت جزایی که مواد 49 تا 62 را شامل می‏شود چنین آمده است: مادة 59 مورد زیر جرم محسوب نمی‏شود.

ـ هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیا یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی ونظامات دولتی انجام شود در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود. مادة 60: چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی‏باشد . و نیز بموجب ماده واحده قانون سقط درمانی مصوب 1384/3/10 ، سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص الخلقه بودن موجب حرج مادر است و یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد قبل از ولوج روح ( چهار ماه ) با رضایت زن مجاز میباشد و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود.

شرایط عدم مسئولیت پزشکی 14

پس از آنکه ارکان مسئولیت پزشکی را از نظر قانون مورد بررسی قرار دادیم، باید توجه داشته باشیم که این مسئولیت درشرایط معینی برداشته می‏شود البته در بعضی موارد مسئولیت مدنی و در بعضی دیگر مسئولیت کیفری و بالاخره ممکن است هر دو نوع مسئولیت رفع شوند.

1) اجازة قانونگذار

اولا? طبابت از نظر شرع و قانون، عملی مباح و جایز محسوب می‏شود و حتی در شرایطی، فقها آن را واجب وترک معالجه را حرام و مستوجب گناه و معصیت الهی می‏دانند. این مسأله به قدری اهمیت داشته که بعضی فقها به دلیل وجوب، اخذ اجرت در مقابل آن را جایز نمی‏دانستند. بنابراین قانون به کسانی‏که صلاحیت اشتغال به این حرفه را دارند، اجازة فعالیت داده است و اولین شرط عدم مسئولیت یعنی مشروعیت پزشکی را فراهم آورده است و همان‏طور که قبلا گفتیم مبنای این مشروعیت علاوه بر سنّت نبی اکرم(ص) و ائمة معصومین(ع) دلیل وجوب حفظ نفس محترمه است که در شریعت مقدس اسلام توجه خاصی بدان شده است و طبابت به عنوان حرفه‏ای که مقدمة این وجوب را فراهم می‏سازد واجب یا حداقل جایز است.

اما قانونگذار صلاحیت پزشکان را نامحدود نمی‏داند و محدودة آن را مشخص کرده است. محدودة صلاحیت پزشکان اولا، به داشتن پروانة رسمی پزشکی که بعد از گذراندن دوره‏های نظری و عملی خاص در دانشکده‏ها و مراکز آموزش عالی کشور و اخذ مدرک پایانی به آنها داده می‏شود، بستگی دارد و بدون داشتن پروانة رسمی، اقدام به اعمال پزشکی جرم محسوب شده و مسئولیت کیفری به دنبال دارد و درصورتی که منجر به خسارت شود مسئولیت مدنی نیز خواهد داشت.

ثانیا، محدودة عمل پزشکان نیز مشخص شده و از آنجا که امروزه طبابت به رشته‏های مختلف تخصصی تقسیم شده است، جز در موارد فوریتهای پزشکی، طبیب نمی‏تواند در غیر رشتة تخصصی خود وارد عمل شود و نیز در زمینة تجویز داروها محدودة عمل پزشک منحصر به داروهای مجاز می‏باشد و رضایت بیمار هم نمی‏تواند مسئولیت پزشک را در صورت خروج از محدودة مجاز از بین ببرد.

ثالثا، در مواردی که پزشک مرتکب جرم تعزیری و عمدی شود پروانة پزشکی او لغو می‏شود و در این صورت اگر به طبابت بپردازد عمل او به عنوان دخالت غیرمجاز در امور پزشکی تلقی می‏شود. بنابراین قانونگذار محدودة شروع، ادامه و ختم فعالیت پزشک را مشخص نموده که عدم رعایت هر یک از آنها می‏تواند برای او ایجاد مسئولیت کند.

2) قصد درمان

دومین شرط عدم مسئولیت پزشک، داشتن قصد درمان در اقدامات پزشکی است نه چیز دیگری از قبیل کسب تجربه، تجارت یا آزمایشهای علمی. اما با توجه به پیشرفت علم پزشکی و وسعت یافتن قلمرو آن بهتر است به جای این شرط، عدم مسئولیت را قرار دهیم.

بعنوان مثال : بموجب ماده واحده قانون سقط درمانی مصوب 1384/3/10 ، سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص الخلقه بودن موجب حرج مادر است و یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد قبل از ولوج روح ( چهار ماه ) با رضایت زن مجاز میباشد و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود.

3) مشروعیت اعمال پزشکی

بند 2 مادة 59 قانون مجازات اسلامی، شرعی بودن عمل طبی را در عدم مسئولیت پزشک شرط می‏داند. مادة 6 آیین‏نامة انتظامی پزشکی مقرر می‏دارد: «اشتغال به امور مخالف شئون پزشکی ممنوع است». ارتکاب این موارد که شورای نگهبان آن را منصرف به اشتغالات حرام دانسته، موجب مسئولیت کیفری خواهد بود.

4) رعایت موازین پزشکی

علاوه بر رعایت موازین شرعی، قانونگذار در مادة 59 قانون مجازات اسلامی رعایت موازین فنی و علمی را نیز در عدم مسئولیت کیفری پزشک شرط کرده است.

5) رضایت بیمار

در اینجا رضایت به معنی اذن است که بیمار قبل از درمان به پزشک می‏دهد و شروط اذن را در مبحث مربوطه مورد بررسی قرار دادیم و در اینجا نیز می‏گوییم رضایت باید از شخصی که اذن او معتبر است صادر شده باشد و نیز آگاهانه باشد یعنی پزشک آگاهیهای لازم در مورد نوع درمان و عواقب آن را به بیمار گوشزد کند و اگر بخواهد با رفتار یا گفتار خلاف واقع موجب جلب رضایت بیمار شود به عنوان طبیب غار (فریب‏دهنده) مسئول خواهد بود و خود نیز در صورتی که اذن بیمار محدود باشد باید در همان محدوده عمل کند.

اما در مورد شکل رضایت به نظر می‏رسد به هر صورت که باشد اعم از شفاهی یا کتبی، صریح یا ضمنی و خلاصه به هر صورت که مبین رضایت بیمار باشد، کفایت می‏کند.

از آنجا که رضایت یک حق خصوصی است در صورتی که پزشک قبل از درمان آن را اخذ نکرده باشد و بیمار بعدا گذشت کند مسئولیت پزشک منتفی می‏شود.

قانون مجازات اسلامی، اخذ رضایت را در موارد اضطراری لازم ندانسته و در این موارد پزشک مسئولیتی نخواهد داشت. از جمع بند 2 مادة 59 و مادة 60 چنین نتیجه گرفته می‏شود که در موارد اضطراری، عدم اخذ رضایت فقط مسئولیت کیفری را برمی‏دارد.

6) اخذ برائت

قانونگذار ایران، اخذ برائت را رافع مسئولیت پزشکی می‏داند البته باید دانست که در این صورت مسئولیت مدنی برداشته می‏شود.

با وجودی که مادة 60 قانون مجازات اسلامی در این موارد اطلاق دارد اما مادة 59 به عنوان مقید عمل می‏کند و نشان می‏دهد که پزشک در صورت تقصیر، هرچند که برائت گرفته باشد، مسئول است و همان‏طور که در بحث ابراء گذشت، برائت دهنده باید دارای شرایط خاصی باشد و برائت باید از روی آگاهی و ارادة آزاد صورت گرفته باشد. در مورد این شرط هم باید گفت در موارد اضطراری نیازی به اخذ برائت نیست و پزشک طبق قانون از هرگونه مسئولیتی معاف خواهد بود. شاید مبنای این قانون، قاعدة لزوم حفظ نفس و یا قاعدة احسان باشد [حقوق پزشکی ج 4: 101، 122]. برای اینکه پزشک بتواند به حالت ضرورت استناد نماید و بدون اخذ رضایت و برائت اقدام کند سه شرط لازم است: الف. وجود خطر شدید جانی که اثبات آن برعهدة خود پزشک است و در صورت اختلاف، نظریة پزشکی قانونی ملاک قرار می‏گیرد.

ب. بیمار قادر به اجازه دادن نباشد.

ج. تا زمانی که ضرورت باقی است، رضایت و برائت لازم نیست.

برخی استثنائات حکومتی نیز در این مورد وجود دارند که نیازی به اخذ برائت و رضایت نیست و پزشک در صورت عدم تقصیر مسئول نخواهد بود و آن مواردی است که قانونگذار به پزشک اذن داده باشد، چرا که اذن او حاکم به اذن بیمار است.

اخذ برائت و اشکالات وارده : 15

قتل ناشی از اعمال جراحی

گاهی اتفاق می افتد که جراح ضمن عمل جراحی که مطابق قواعد فنی نیز صورت گرفته جراحاتی به مریض وارد می آورد که عواقب خطرناک داشته یا منجر به مرگ مریض می شود. در این حالت آیا می توان جراح را به علت ارتکاب قتل تحت تعقیب قرار داد یا خیر؟ از این حیث نیز بین قوانین موضوعه جهان با قوانین اسلام تفاوت وجود دارد. زیرا قوانین موضوعه کار پزشکی را بعنوان حق محسوب می کنند. در حالی که در شریعت اسلام کار پزشکی امری واجب است و پزشک ملزم می باشد تا اندوخته های علمی خود را در خدمت جامعه قرار دهد (عوده، 1405ه‍ ، ج4، ص240). بر این اساس قانون مجازات اسلامی دو نوع مقررات خاص در زمینه اعمال جراحی توسط پزشک تعیین نموده است.

اخذ برائت قبل از درمان

در بند 2 ماده 59 ق. م. ا. مقرر شده: «هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی نظامات دولتی انجام شود جرم محسوب نخواهد شد.» و بلافاصله در ماده 60 اشاره به اخذ برائت کرده و می افزاید: «چنانچه طبیب قبل از شروع درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل نماید عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.» در این مواد، مراد از اخذ برائت از ضمان است (مرعشی شوشتری، بی تا، ص 129). در خصوص اخذ برائت قبل از درمان غالباً با اشکالاتی مواجـه خواهیم بود. در این مورد دو نـظر متفـاوت وجود دارد:

نظر اول ـ عده ای مخالف برائت قبل از درمان بوده و معتقدند آنچه که موجب برائت پزشک می شود ذمه ای است که در صورت فوت مریض حاصل می شود. حال تا زمانی که مریض فوت نشده دینی ایجاد نشده تا شخص بتواند دیگران را از پرداخت آن بری سازد و مریض مجاز نیست که پزشک را از حقوق دیگران بری الذمه کند.

نظر دوم ـ در مقابل عده ای در رد این اشکالات بر آمده و معتقدند که:

اولاً ـ اشکال اول زمانی پیش می آید که معتقد باشیم مریض جای اولیای دم به صورت فضولی طبیب را از پرداخت دیه مبری می سازد. حال آنکه می توان برائت پزشک را به صورت شرط ضمن عقد تلقی کرد. بدین نحو که مریض به طبیب بگوید که من را در ازای فلان مبلغ، عمل جراحی کن و ضمن آن شرط کند که اگر در اثر جراحی تلف شدم هیچ گونه مسؤولیتی برای شما نخواهد بود و پزشک هم با توجه به این شرط درمان او را می پذیرد.

ثانیاً ـ لازم نیست که حتماً دینی بر عهده کسی مستقر شود تا بتوان او را بری الذمه کرد بلکه می توان کسی را از دین احتمالی هم بری الذمه ساخت. به هر ترتیب برای اینکه بتوان قتل ناشی از اعمال جراحی را بعنوان علل موجهه جرم از مجازات معاف نمود، لازم است علاوه بر اخذ برائت شرایط زیر تحقق پیدا کند:

1ـ پزشک باید در ازای انجام عمل جراحی موازین فنی علمی و نظامات دولتی را نموده باشد.

2ـ بیمار یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی بیمار باید در جریان کامل بیماری، سیر آن، نوع جراحی و بیهوشی و عواقب عمل و عوارض آن قرار گیرند و متوجه برائت نامه ای که می دهند باشند.

3ـ عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج ضرورت داشته باشد به نحوی که تنها راه بهبودی مریض، عمل باشد.

4ـ طرز نوشتن برائت نامه باید صریح باشد و مسائل غامض پزشکی و اصطلاحات پیچیده که خارج از فهم عامه باشد در آن قید نشود.

5ـ برائت نامه نباید مقید و مشروط به انجام شرط و یا تعهد خاصی از طـرف مریض باشد. 6ـ برائت نامه نباید به زور و تهدید گرفته شود و شخص مبری کننده باید عاقل وبالغ و در کمال اختیار برائت نامه را نوشته و امضاء کند.

اخذ رضایت قبل از درمان

مورد دیگری که در خصوص اقدامات پزشک در قانون مجازات اسلامی پیش بینی شده اخذ رضایت است. چنانچه در ماده 319 گفته شده: «هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه هایی که شخصاً انجام می دهد یا دستور آن را صادر می کند هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود ضامن است.» حجه الاسلام مرعشی با استفاده از روایتی در این زمینه می گوید: آنچه شهید ثانی در مسالک به دیگران فرموده اند که بیمار اذن به درمان خود داده و نه بر اتلاف خود و نص دیگری که در «ما نحن فیه» آمده معتبر سکونی است از امام صادق (ع) که فرمود: «امیرالمؤمنین (ع) فرموده است کسی که طبابت کند یا بیطاری نماید باید از ولی او اخذ برائت نماید و اگر اخذ نکند ضامن است». بنابراین از حدیث دلالت می توان گفت مراد از اخذ برائت از ولی، برائت از ضمان نیست بلکه مراد از آن اذن در درمان مریض است به نحوی که همراه با ضمان نباشد. بنابراین اگر مریض یا اولیای او قبل از درمان به پزشک اذن نداده باشند ولی پزشک در انجام عمل جراحی مرتکب خطا شود، ضامن است، و اگر بیمار تلف شود باید دیه او را بپردازد. به همین سبب در بند ب ماده 295 ق.م.ا. تأکید شده «قتل یا جرح یا نقص عضو که بطور خطا شبه عمد واقع می شود و آن در صورتی است که جانی قصد فعلی را که نوعاً سبب جنایت نمی شود داشته باشد و قصد جنایت را در حق مجنی علیه نداشته باشد مانند آنکه کسی را به قصد تأدیب بنحوی که نوعاً سبب جنایت نمی شود بزند و اتفاقاً موجب جنایت گردد یا طبیبی مباشرتاً بیماری را بطور متعارف معالجه کند و اتفاقاً سبب جنایت شود باید دیه پرداخت کند».

معاینه پزشکی بدون رضایت بیمار

فقط در اعمال جراحی و بیماری زنانه و انجام بی هوشی ها و گرفتن خون از بیمار به منظور اهدای خون و موارد دیگر نظیر آن رسم است که از بیمار یا ولی او رضایت اخذ گردد و اگر بدون جلب رضایت آنان حادثه ای رخ دهد علاوه بر مسؤولیت مادی، پزشک مرتکب عمل خلاف نظامات دولتی گردیده که طبق قانون جریمه و مجازات دارد و در قوانین دیات و مجازات اسلامی نیز موظف است از بیمار کتباً برائت ذمه حاصل نماید؛ ولی در سایر معاینات و اقدامات پزشکی نیز رضایت بیمار لازم و حتمی است و این رضایت بیشتر ضمنی و تلویحی است. بدین معنی که وقتی بیمار به مطبی و با پرداخت حق ویزیت پزشک برای درمان در انتظار نوبت می نشیند، تلویحاً به معاینه بدنی خود رضایت داده است و در این موارد پزشک با توجه به اظهارات بیمار باید عضو یا اعضایی از او را که متألم است معاینه نماید در ضمن آن معاینات فیزیکی مانند گرفتن نبض، درجه حرارت و سمع قلب و ریه و دق شکم و دیدن زبان مانعی ندارد. مثلاً بیماری که از گلو درد رنج می برد نیاز به گرفتن تب و نبض و سمع قلب و ریه و معاینه گوش و احیاناً معاینه شکم از نظر ابتلا به عارضه معدی دارد تا داروهای تجویز شده اثر تشدید کننده بر وضع عوارض معده نداشته باشد و مثلاً چنین بیماری نیاز به معاینه دستگاه زنانه یا نشیمنگاه ندارد بنابراین در بالین بیمار یا در مطب با دو نوع رضایت مواجه هستیم رضایت ضمنی و تلویحی، و رضایت ابرازی یا اظهاری. بهتر است همیشه بیماران را در حضور محارم آنها مورد معاینه قرار داد مگر خود بیماری که عاقل و بالغ است نخواهد کس دیگری غیر از پزشک معالج به بیماری او پی ببرد و اغلب این موضوع خود به خود صورت می گیرد. برای مثال اطفال و کودکان خردسال معمولاً همراه پدر و مادر یا بزرگتران خود و دختران جوان همراه مادر خود و زنان جوان همراه شوهران خویش مراجعه می نمایند. اگر اتفاقاً در بین طبقاتی که نام برده شد کسی تنها مراجعه نمود باید در حضور پرستار یا کارگر زن در مطب یا بیمارستان مورد معاینه قرار گیرد و اگر چنین کسی در دسترس نبود، می توان با اجازه بیمار از بانوان مشتری که معمولاً در انتظار نشسته اند یاری طلبید و در حضور آنان به معاینه پرداخت تا رعایت موازین اخلاقی شده باشد. در مواردی که رضایت ابرازی کتبی انجام یک عمل جراحی لازم است باید نوع عمل و نحوه بی هوشی و مدت بستری شدن و نقاهت و خطرات و عوارض احتمالی، برای بیمار یا کسان او شرح داده شود و در مدت ابراز رضایت بیمار از وی کتباً رضایت حاصل گردد، که این خوشبختانه امروزه در تمام بیمارستانها رایج است بنابراین رضایت بر سه نوع است رضایت کتبی، رضایت تلویحی، رضایت در موارد خاص در موارد سالمندان، بیماران روانی، کودکان و ...

نتیجه :

از مطالب گفته شده نتیجه گرفته می شود که شرایط جواز تصرف در نفس دیگران فقط بعنوان معالجه و درمان است. نفس فعل طبابت، صرف نظر از نتایج احتمالی آن مورد توجه است. بنابراین عملیات جراحی و هر اقدام پزشکی دیگر که علیه بیمار صورت می گیرد، فقط در صورتی که مشروع بوده و با اذن و رضایت بیمار یا ولی او بدون خطای جزایی انجام شود، جرم و جنایت محسوب نمی گردد و در صورت فقدان هر یک از شرایط مذکور پزشک در برابر نفس درمان و فعل ارتکابی ضامن خواهد بود. لذا اذن بیمار منحصراً در مشروعیت «فعل طبیب» یعنی «معالجه» مؤثر بوده و به صدمات اتفاقی حاصل از درمان مربوط نمی شود. نفس فعل طبابت و جراحی با وجود شرایط ذکر شده ضمان آور نخواهد بود. اما اگر این اقدامات به رغم رعایت احتیاط های لازم و عدم وجود خطای جزایی اتفاقاً موجب مرگ بیمار یا صدمات غیر متعارف دیگر شود سه نظریه وجود دارد: 16

نظریه اول ـ بدیهی است که اگر طبیب صلاحیت و مهارت علمی و عملی لازم را نداشته باشد و با وجود مهارت بدون اذن و اجازه بیمار یا ولی او اقدام کند و اتفاقاً موجب تلف گردد ضامن خواهد بود. نظریه دوم ـ عدم ضمان پزشک ، ضمن آن که اصل، دلالت بر برائت ذمه و عدم اشتغال است، طبیب شرعاً موظف به درمان بیمار است و در این راه به حصول نتیجه بهبودی وی متعهد نشده است؛ بلکه بر اوست که سعی لازم را در حدود متعارف به منظور معالجه بیمار معمول دارد. در غیر این صورت مسؤول شمردن طبیب موجب انسداد باب طبابت و امتناع پزشکان از درمان می گردد. بعلاوه طبیب در فعل خویش مُحسن بوده، با اقدامات درمانی خود درباره بیمار احسان و نیکی می کند و نیکوکار را نمی توان مسؤول شمرد. پس ضمان به دلیل وجود اذن و مشروعیت فعل طبابت ساقط می گردد. نظریه سوم ـ پزشک در قبال تلف نفس یا عضو بیمار مسؤول است. زیرا تلف مستند به فعل اوست. این گروه دلایل قائلان به عدم ضمان پزشک چنین استدلال کرده اند که تمسک به اصل برائت با وجود دلیل اشتغال ذمه بلا وجه است. زیرا در این مورد اصل جاری نمی شود. بعلاوه اذن بیمار، اذن در معالجه است نه اذن در تلف؛ از این رو اذن ولی در سقوط ضمان تلف مؤثر نبوده، بین اذن و ضمان منافاتی نیست. قانونگذار نیز به پیروی از این نظر، جنایات واقع شده پزشک را از مصادیق جنایات شبه عمد دانسته است. زیرا طبیب با هدف درمان مجنی علیه فعل انجام شده بر او را قصد کرده است. بنابراین به موجب بند ب ماده 259 پزشک مسؤول پرداخت دیه تلف حاصل از درمان خواهد بود. این در صورتی است که پزشک خود مباشرت در درمان کرده باشد. ولی اگر طبیب با تسبیب و با وجود اذن و عدم خطای جزایی موجب تلف شده باشد، هیچ گاه مسؤولیتی نخواهد داشت. زیرا برای ضمان در تسبیب تعدی و تفریط سبب شده است. بدیهی است ضمان پزشک در صورتی است که جنایات واقع شده از نفی اثر فعل درمان ناشی شده باشد. پس اگر فعل طبیب در وقوع مؤثر نبوده، بلکه جنایت از عملی دیگر مانند سرایت بیماری یا جرح نشأت گرفته باشد اصولاً پزشک مرتکب هیچ جنایتی نشده است تا ضامن شناخته شود.

اقدامات پزشک، مگر ختنه کردن در صورتی که به رغم رعایت موازین، منتهی به جنایت شود موجب ضمان خواهد بود. لیکن اگر بیمار، پزشک را پیش از اقدام به درمان ابراء کند؛ درباره تأثیر برائت بیمار در سقوط ضمان طبیب دو نظریه وجود دارد:

1ـ اخذ برائت قبل از معالجه و بوجود آمدن «موجب ضمان» در واقع اسقاط حق قبل از ثبوت آن بوده و از مصادیق اسقاط «ما لم یجب» است. پس ابراء پزشک قبل از درمان نمی تواند در سقوط مسؤولیت وی مؤثر قلمداد شود. 2ـ قائلین به ضمان طبیب در صورت اخذ برائت. این گروه با استناد به روایت استدلال می کنند که احتیاج و نیاز مردم به پزشک ضرورتی است که لزوم تشریح ابراء را توجیه می کند. زیرا وقتی پزشک بداند که اگر به درمان و معالجه بیمار بپردازد از ضمان رهایی ندارد، از اقدام به درمان و طبابت خودداری خواهد کرد؛ در حالی که بیمار نیازمند اوست. نکته آخر اینکه، قانون مجازات اسلامی دو نوع مقررات خاص در زمینه اعمال جراحی توسط پزشک تعیین نموده است

: اول ـ اخذ برائت قبل از درمان با شرایط خاص خود.

دوم ـ اخذ رضایت قبل از درمان با شرایط موجود

نویسنده مقاله: جعفر آسمانی